Pisałem niedawno o wysokości podatków, która jest popularnym przedmiotem politycznych kultów cargo. Jedni twierdzą, że tylko wysoki, inni, że tylko niskie podatki dadzą szczęście i dobrobyt. Teraz chciałbym omówić kolejny słomiany samolot czyli “publiczne versus prywatne”… Z różnych stron sceny politycznej można usłyszeć bardzo kategoryczne twierdzenia, że usługi publiczne powinny być świadczone jedynie przez podmioty publiczne albo jedynie przez prywatne. Argumenty są różne, od ekonomicznych, przez jakościowe, po moralne.
Rzućmy zatem okiem na ten wykres, który na osi poziomej pokazuje pozycję krajowych służb zdrowia w rankingu WHO (1=najlepsza), a na osi pionowej – stosunek wydatków publicznych do prywatnych w finansowaniu tej służby (dane pochodzą z tabelki Healthcare in Europe w Wikipedii a oryginalnie z WHO.
Która kropka oznacza który kraj jest tutaj nieistotne. Kluczowe jest to, że z tego wykresu wynika brak jakiejkolwiek wyraźnej korelacji (nie mówiąc o związku przyczynowo-skutkowym) między dominującym sposobem finansowania a jakością służby zdrowia. We Francji 77% finansowania służby zdrowia to wydatki publiczne i ma ona pierwszą pozycję. Ale już Czechy z dużym finansowaniem publicznym 92% są na odległej 48. pozycji, za to Włochy z 57% na drugiej. W Polsce wydatki publiczne to 72% i jesteśmy na pozycji 50-tej.
Jedyny konstruktywny wniosek jaki można stąd wysnuć jest taki, że w większości krajów, gdzie służba zdrowia działa przyzwoicie jest ona finansowana ze środków publicznych na poziomie przekraczającym 60%. Z drugiej strony sam ten poziom finansowania niczego jeszcze nie gwarantuje — Polska ma prawie 72% i w rankingu WHO jest na 50. pozycji. Po prostu nieefektywnie można wydawać zarówno pieniądze publiczne jak i prywatne.
Jest to ważne, bo debata o kształcie służby zdrowia odbywa się u nas językiem zaklęć. Jedni chcieliby wszystko sprywatyzować, bo z jednej strony mają dość chaosu widocznego gołym okiem w publicznych placówkach a z drugiej widzą eleganckie przychodnie prywatne, zapominając o tym, że generalnie nie leczą one np. raka. Dla innych prywatyzacja to najgorsze zło, nawet jeśli chodzi o zmianę formy prawnej szpitali, zaś we wszelkich działaniach poprawiających ich funkcjonowanie wietrzą mroczny spisek neoliberałów.
Jeśli chodzi o polski model finansowania to jest on przede wszystkim schizofreniczny i infantylnie naiwny. To charakterystyczne dwójmyślenie — w warstwie deklaratywnej “wszystko jest za darmo”. W rzeczywistości za darmo są głównie usługi świadczone w stanie zagrożenia życia i tutaj, poza charakterystycznym dla naszej części Europy chaosem organizacynym, system generalnie działa. Ale dostępność jakichkolwiek innych usług, czy to diagnostycznych czy profilaktycznych, to już zupełnie inna sprawa. W praktyce na usługi świadczone “nie w celu ratowania życia” czeka się tak długo, że w niektórych branżach (np. stomatologii) finansowanie prywatne przekracza 90% — większość ludzi po prostu woli “iść prywatnie”. System starannego niedofinansowania szpitali zaprojektowany przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ doprowadził do absurdalnej sytuacji, że szpitale, zamiast walczyć o pacjentów, bronią się przed ich przyjmowaniem bo NFZ uzna ich za “nadwykonania” a im akurat prywatnie przyjmować nie wolno.
W krajach, w których ministerstwa zdrowia miały nieco większy kontakt z rzeczywistością i mniejsze skłonności dialektyczne bardzo często mamy do czynienia z różnymi formami współpłacenia za usługi medyczne (Opieka zdrowotna w państwach członkowskich UE, Kto w Europie ma najlepszą służbę zdrowia). Co więcej, są to państwa uznawane za wzorcowe jeśli chodzi o wyrównanie szans społecznych — finansowaniem tych usług dla osób ubogich zajmuje się po prostu opieka społeczna. W Polsce szermując obrazami staruszek umierających pod drzwiami kapitalistycznych szpitali zbudowano za to system, który próbuje i leczyć i świadczyć pomoc społeczną w jednym, a w rezultacie niczego nie robi dobrze.
Tymczasem obie formy finansowania — i publiczna i prywatna — mają swoje miejsce, zwłaszcza, że ostatecznie pieniądze w sektorze publicznym biorą się z prywatnych kieszeni. Przede wszystkim służba zdrowia musi określić swoje cele i bezustannie optymalizować to co robi. Usługi wysokiej jakości mogą świadczyć zarówno szpitale prywatne jak i publiczne. Osobom przekonanym, że te publiczne skazane są na ogólny syf i chaos polecam przypadki szpitali z Białej Podlaskiej, Pleszewa i Rawicza, ten ostatni opisany w artykule o znamiennym tytule Szpitale nie muszą śmierdzieć.
We wszystkich tych placówkach zwraca uwagę przede wszystkim fakt, że są zarządzane z szacunkiem dla elementarnych zasad ekonomii czy po wręcz gospodarności, jeśli ktoś uważałby to pierwsze słowo jest skażone duchem neoliberalizmu. Przypomnę tylko, że w wielu polskich szpitalach kontestowanie urojonego neoliberalizmu polega na zwyczajnej niegospodarności i marnotrawstwie — np. nie negocjuje się z dostawcami cen mediów, telefonów czy elementarnych usług choć jest to elementarna rzecz przy kupowaniu ich w takich ilościach jak robią to szpitale!
Z wywiadu z dyrektorem Rawicza wybrałem kilka cytatów, które pokazują w jaki sposób rozwiązuje się elementarne problemy polskiej służby zdrowia — “nierozwiązywalne” dla wielu szpitali tonących w długach.
Często taniej jest coś nowego zbudować niż remontować stare. Ale nowo budowanych publicznych szpitali nie widać. Ostatni boom to były lata 80., kiedy stawiano je w nowo utworzonych województwach. Strasznie długo to trwało, po 15, 20 i więcej lat. I to, co powstało, jest teraz kłopotem. Dyrektorzy mają do zarządzania wielkie powierzchnie, energochłonne, nieefektywne.
Fragment poniżej uważam za najważniejszy, bo w wielu polskich szpitalach na wynagrodzenia dla personelu idzie 80-90% budżetu placówki. Co jest szokujące, bo oznacza, że na leki, bieżące utrzymanie i inwestycje zostaje 10-20% budżetu — konsekwentne pogrążanie się w spirali zadłużenia. Poniższa wypowiedź dyrektora Rawicza potwierdza tylko wyniki audytów, z których wynikało, że w wielu szpitalach struktura kadr ma więcej wspólnego z koligacjami rodzinnymi i polityką — i jest po prostu przerośnięta.
Trzeba było spłaszczyć strukturę zarządzania, połączyć komórki. (...) Na przykład na oddziale był ordynator. Miał zastępcę. Do tego była siostra oddziałowa, która też miała wice-oddziałową. I jeszcze pielęgniarkę koordynującą. Zlikwidowałem te wszystkie szczeble pośrednie. Stwierdziłem, że stanowisko zastępcy kierownika jest przydatne tylko podczas urlopów. A wtedy lepiej delegować zadania, wypłacając zastępcy gratyfikację finansową. Spłaszczenie struktury pomogło też w lepszej komunikacji. Wszyscy wiedzieli, co mają robić, nie można się było tłumaczyć, że ktoś komuś coś zapomniał powiedzieć. Przestaliśmy się bawić w głuchy telefon. Drugim elementem restrukturyzacji było komasowanie. Mniejsze komórki zostały połączone w zespoły. Dział logistyki powstał z pralni, szwalni, prasowalni, kuchni, działu zamówień, magazynu, działu utrzymania ruchu (czyli ekip remontowych). Wszystkie te komórki miały wspólny cel: zabezpieczyć pracę innych jednostek medycznych. Jeden kierownik otrzymał zadanie: rób tak, aby szpital nie odczuwał, że są jeszcze jakieś inne cele poza leczeniem chorych.
Jak te wydatki na wynagrodzenia rozkładają się w Rawiczu?
Nigdy nie było to więcej niż ciut ponad 50 proc. budżetu. Dobry lekarz z dyżurami mógł zarobić od 10 do 25 tys. zł. Myśli pani, że to za wiele?
Do tego dochodzi jeszcze efektywność — ale nie taka rozumiana “po związkowemu” jako neoliberalne zwalnianie jak leci i cięcie wydatków kosztem pacjentów. Z poniższego akapitu wynika bowiem dość jednoznacznie, że ogromna część szpitalnych budżetów jest po prostu rozkradana:
Jak była pralnia w szpitalu, to jakoś samo się działo. Kiedy wynająłem firmę pralniczą, podpisaliśmy umowę, że miesięcznie będą mi prali 9 – 10 ton. Ale jako że to firma zewnętrzna, personel szpitala też inaczej podszedł do sprawy i zaczął paczki do prania sumiennie ważyć. I po dwóch miesiącach dzwoni właściciel pralni i mówi: Panie dyrektorze, będziemy musieli renegocjować umowę, bo nie wychodzę na swoje. Mam miesięcznie wszystkiego może 4 – 5 ton do wyprania. Szok. (...) Ludzie, którzy mieli tego pilnować, mieli długie ołówki i sprawnie nimi władali. Ale jak zmieniły się zasady rozliczania, każdy zaczął pilnować swojego podwórka. Inny przykład: lekarze chirurdzy zlecają teraz robienie zdjęć rentgenowskich zewnętrznej firmie. I była awantura. Bo firma dostarczyła dwa zdjęcia, a fakturę wystawiła na trzy. Lekarz pyta dlaczego. Odpowiedź: Bo jedno mi się zepsuło. Ożeż ty, to twój problem, trzeba było od razu robić dobrze. Zaczęła się między tymi komórkami normalna rynkowa gra. Nie trzeba już strażników.
Co więcej, nieefektywne szpitale są często strukturami całkowicie statycznymi. Dyrektorzy przyjmują strukturę stworzoną nieraz w latach 80-tych, dostawców, ceny — i nic nie zmieniają. A potem się dziwią, że szpital popada w zadłużenie. Tymczasem ciągłe analizowanie swojej własnej kondycji jest dzisiaj kluczowym elementem zarządzania czymkolwiek:
Okazuje się, że zużycie leków bardzo wzrosło. Co się stało? Była jakaś epidemia, wzrost wypadków, może jakaś katastrofa? Jeśli tak, w porządku, takie rzeczy się dzieją. Jeśli nie, trzeba się zastanowić. Wzrosły ceny leków? To trzeba się zastanowić, czy nie można przejść na tańsze. Albo renegocjować umowy z dostawcami. Taka podstawowa analiza przyczynowo-skutkowa czyni cuda.